看護師のための電子カルテナビ

電子カルテを導入した病棟看護における看護記録

とある病院で使用されている電子カルテを例に、
病棟看護における看護記録をみていきたいと思います。

 

看護記録にかかわる入力処理としては、
患者プロファイルIと患者プロファイルU、看護問題リスト、標準看護計画、
看護計画、SOAP&フォーカス画面、経過表、サマリーがあります。

 

患者プロファイルUには、仮診断が含まれ、
SOAP&フォーカス画面には、経時記録、評価記録を含みます。

 

@ 入院患者情報
入院患者情報は、入院確定後、患者プロファイルIと患者プロファイルUに入力します。

 

患者プロファイルI は、医師やコメディカルも確認する画面ですから、
既に入力されている事もあります。
ですが、必要な箇所は入力します。

 

患者プロファイルUは、看護中心の内容になります。
健康知覚や栄養代謝、排泄、活動記録、睡眠・休息、価値・信念、
認知・知覚、自己知覚、役割関係性、コーピング、家族の分類に沿って
得られたデータを入力します。

A 看護診断
データ整理をしながら情報の分析を行うようになっています。

各項目で分析した情報は、それぞれの項目の要約に入力することで、
パターン要約に集合されます。

B 看護計画
仮診断後の初期初期計画を立案します。

 

問題リストを作成した後、標準看護計画を利用し、看護計画を作成します。

 

仮診断時に決定した問題リストの順位は変更できません。
順次付け加えていきます。

C 経過表
経過表の記入をし、症状を観察した結果や測定した記録を記載します。

 

看護指示などの計画上の実施内容の記載や、簡単な記事、IN&OUTの記載もすることができます。

D 記録
看護計画上の記録がある場合は、SOAP&フォーカス画面に記載し、

記載内容によってSOAP(経時、評価、サマリー)及び、フォーカスケアシートが選択できます。

 

SOAP・フォーカスシートの違いによって、S/Oなどが表示されます。
ですから、記載時になるべくアセスメントを記載するよう努力します。

 

直近に記載された看護記録の画面だけでなく、
ロールプラウザからも検索して内容を確認することができます。

 

看護計画の評価時の記録は、SOAP&フォーカス画面或いは看護計画の画面から入力することができます。

E 看護サマリー
看護サマリーの画面は、「プロフィール」、「治療経過」、「健康パターン1〜3」に分かれています。

 

必要に応じて記載しますが、印刷機能もあるので必要部分を印刷し、使用することが出来ます。

 

看護サマリーを記載した後は、管理者による承認が必要です。
そして、この画面では、看護サマリーの承認、却下、修正をすることができます。


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